Erfassung der Ergebnisqualität stationärer psychosomatischer Rehabilitation

Förderrahmen: Förderschwerpunkt Rehabilitationswissenschaften des BMBF und des VDR

Verbund: Freiburg/Bad Säckingen

Projektleiter: Dr. Jürgen Schmidt (GfQG, früher eqs.-Institut), Prof. Dr. Werner W. Wittmann (Univ. Mannheim, Lehrstuhl Psychologie II, Dr. Rüdiger Nübling (GfQG, früher eqs-Institut, Karlsruhe)

Projektleiter-EMail: schmidt@gfqg.de, www@tnt-uni-mannheim.de, nuebling@gfqg.de

Mitarbeiter: Dipl.- Psych. Andrés Steffanowski, Dr. Stephanie Lichtenberg

Laufzeit: 01.07.1998 - 30.06.2002

Indikationen: Psychosomatik/Psychiatrie/Sucht

Themen: Assessment, Effektivität, Evaluationsstrategien, Fragebogenentwicklung

Hintergrund

Bei der Ergebnismessung konkurrieren verschiedene Strategien, die kontrovers diskutiert werden und die mit unterschiedlichem Erhebungsaufwand verbunden sind. Die Beziehung zwischen den unterschiedlichen Formen der Ergebnismessung ist bisher nur unzureichend untersucht worden.

Ziele und Fragestellungen

Im Zentrum der Studie steht der methodenkritische Vergleich alternativer Varianten der Ergebnismessung (z.B. direkte, indirekte, quasi-indirekte Veränderungsmessung, zielorientierte bzw. individualisierte Vorgehensweisen). Ganz besonders wird die Aussagefähigkeit von 1-Punkt-Erhebungen kritisch beleuchtet, die wegen ihrer Ökonomie für die kontinuierliche Qualitätssicherung von Interesse sind. Überprüft wird die Ergebnisübereinstimmung bei unterschiedlichen Messansätzen und die Validität der verwendeten Ergebniskennwerte.

Studiendesign

Naturalistische multizentrische SGPP-Längsschnittstudie mit drei Messzeitpunkten (A = Aufnahme, E = Entlassung, K = 12 Monate nach E) mit einer Ausgangsstichprobe von n = 858 Rehabilitanden. Neben Selbstangaben der Patienten wurden auch Fremdbeurteilungen durch Therapeuten und Hausärzte sowie Krankenkassendaten erhoben. Die Messinstrumente umfassen standardisierte Fragebögen und selbstentwickelte Verfahren. Als standardisierte Instrumente wurden eingesetzt:  SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszu-stand, SCL-90-R Symptomcheckliste, B-L Beschwerdenliste, IIP-64 Fragebogen zu Interpersonalen Problemen, FLZ Fragebogen zur Lebenszufriedenheit, GSES Fragebogen zu Selbstwirksamkeitserwartungen, FPTM Fragebogen zur Psychotherapiemotivation, HAQ-S2 Helping Alliance Questionaire und ZUF-8 Fragebogen zur Patientenzufriedenheit.

Ergebnisse

Direkte (dVM), indirekte (iVM) und quasi-indirekte (qVM) Veränderungsmaße zeigen eine Übereinstimmung von etwa 80%, wenn man nach der Unterscheidung zwischen gebesserten und nicht gebesserten Patienten fragt. Die Interkorrelationen zwischen den Verfahren liegen im Bereich .69-.83. Alle drei Veränderungsmaße zeigen deutliche Korrelationen mit konkurrent erhobenen psychometrischen Testverfahren sowie Fremdangaben der behandelnden Hausärzte. Allerdings zeigt sich eine Abhängigkeit vom Schweregrad bei Aufnahme: Moderat belastete Patienten erzielen bei der dVM, schwer belastete Patienten hingegen bei der klassischen iVM etwas 'bessere' Ergebnisse. Die qVM mit retrospektivem Vortest führt zu einer systematisch besseren Einschätzung der Ergebnisqualität, ein Phänomen, das auch aus anderen Studien als sogenannter "Response-Shift" diskutiert wird. Darunter versteht man, dass die Patienten nach der Reha ihren damaligen Zustand deutlich schlechter einschätzen als noch bei der tatsächlichen Prä-Messung zum Aufnahmezeitpunkt. Inte-ressant dabei ist, dass sich dieser Effekt bei quasi-objektiven, sozialmedizinisch relevanten Daten nicht zeigt. Möglich ist, dass das Erinnerungsvermögen hinsichtlich 'harter' Daten wie Krankschreibungszeiten weniger durch die aktuelle Stimmung beeinflusst ist als die rückwirkende Einschätzung der subjektiven Befindlichkeit. Eine andere Interpretationsmöglichkeit besteht aber auch darin, dass gerade bei psychischen Parametern die retrospektive Einschätzung die validere Messung im Vergleich zum klassischen Prä-test ist, weil viele Patienten zu Beginn einer Behandlung ein Teil ihrer Probleme verdrängen oder nicht als schwerwiegend einstufen, nach ihrer Behandlung dies aber retrospektiv realistischer einschätzen.  Insgesamt kann man davon ausgehen, dass dVM und qVM als ökonomische Einpunkt-Messverfahren für katamnestische Routine-Erhebungen gut geeignet sind und zu validen Ergebnissen führen. Für die Veränderungsmessung der subjektiven Befindlichkeit ist dabei die dVM, für die Veränderungsmessung von sozialmedizinisch relevanten Daten objektiven Charakters hingegen die qVM besonders zu empfehlen.

Umsetzung der Ergebnisse in die Praxis

Ein wichtiges Arbeitsergebnis des Projektes ist ein neu entwickelter Katamnesefragebogen (KFB-EQUA), der im Rahmen von Routinebefragungen zum Zweck der kontinuierlichen Qualitätssicherung im Bereich der stationären psychosomatischen Rehabilitation störungsübergreifend verwendet werden kann. Der KFB-EQUA zeichnet sich dadurch aus, dass er auch ohne vorhergehenden Prä-Test einsetzbar ist. Mit dem Bogen wird eine breite Palette von Status- und Veränderungsinformationen erfasst, die bei der Auswertung einer systematischen Integration unterzogen werden. Abgebildet wird die Entwicklung von körperlichen und psychosozialen Aspekten, der privaten und beruflichen Lebenssituation sowie von sozialmedizinischen Parametern wie AU-Zeiten und Verbleib im Erwerbsleben. Um individualisierte Auswertungsoptionen zu eröffnen, werden neben soziodemographischen Angaben auch eine Reihe von indikationsspezifischen Problembereichen abgefragt. Auch Fragen zur zurückliegenden stationären Behandlung, zu Nachsorgeaktivitäten und eine generelle Bewertung der Therapiezielerreichung in Anlehnung an das Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherungsträger sind enthalten. Eine erste katamnestische Befragung mit einer scannerlesbaren Version des KFB-EQUA wurde bereits durchgeführt.

Publikationen

Nübling, R. & Schmidt, J. (2000). Methodische Grundlagen der Ergebnisevaluation. In J. Bengel & U. Koch (Hrsg), Grundlagen der Rehabilitationswissenschaft (S. 324-346). Berlin: Springer

Nübling, R., Steffanowski, A., Löschmann, C., Wittmann, W.W. & Schmidt, J. (2004): Effektivität und Effizienz psychosomatischer Rehabilitation am Beispiel einer multizentrischen Studie zur Erfassung der Ergebnisqualität (EQUA-Studie). DRV-Schriften, Band 52 (S. 539-541). Frankfurt: VDR.

Nübling, R., Steffanowski, A., Wittmann, W.W. & Schmidt, J. (2004): Strategien der Ergebnismessung am Beispiel der psychosomatischen Rehabilitation. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, Heft 65, 35-44.

Schmidt, J. & Nübling, R. (2005). Assessment of the Outcome-Quality of Inpatient Psychosomatic Rehabilitation: A Comparison Between Different Methods of Change Measurement. In: Beauducel, A., Biehl, B., Bosnjak, M., Conrad, W., Schönberger, G.& Wagener, D.: Multivariate Research Strategies (p. 261-281). Aachen, Shaker Verlag.

Schmidt, J., Karcher, S., Steffanowski, A., Nübling, R., Wittmann, W.W. (2000). Die EQUA-Studie - Erfassung der Ergebnisqualität stationärer psychosomatischer Rehabilitationsbehandlungen - Vergleich unterschiedlicher Evaluationsstrategien und Entwicklung neuer Messintrumentarien. In J. Bengel & W.H. Jäckel (Hrsg.), Zielorientierung in der Rehabilitation (S. 109-118). Regensburg: Roderer.

Schmidt, J., Steffanowski, A., Nübling, R., Lichtenberg, S. & Wittmann, W.W. (2003). Ergebnisqualität stationärer psychosomatischer Rehabilitation. Vergleich unterschiedlicher Evaluationsstrategien. Regensburg: Roderer.

Schmidt, J., Steffanowski, A., Nübling, R., Lichtenberg, S. & Wittmann, W.W. (2006). Assessment of outcome quality in inpatient psychosomatic rehabilitation - Comparison of different evaluation strategies and development of new assessment instruments. In: Jäckel, W.H., Bengel, J. & Herdt, J.: Research in Rehabilitation - Results from of a Research Network in Southwest Germany (p. 124-139). Stuttgart, Schattauer.

Steffanowski, A., Lichtenberg, S, Schmidt, J., Huber, C., Wittmann, W.W. & Nübling, R. (2004): Ergebnisqualität psychosomatischer Rehabilitation: Zielerreichungsskalierung auf der Basis einer strukturierten Therapiezielliste. Die Rehabilitation, 43, 219-232.

Steffanowski, A., Lichtenberg, S., Nübling, R., Wittmann, W.W., Schmidt, J (2003): Individuelle Ergebnismessung - Vergleich zwischen prospektiven und retrospektiven Problemangaben in der psychosomatischen Rehabilitation. Rehabilitation, 42, 22-29.