Routineassessment Psychosomatik - Entwicklung und Implementierung

Förderrahmen: Kooperationsprojekt mit der DRV Braunschweig-Hannover, des Rehazentrums Oberharz, der Deutschen Gesellschaft für Klinische Psychotherapie und Psychosomatischen Rehabilitation (DGPPR).

Projektleiter: Dr. Rüdiger Nübling, Dr. Jürgen Schmidt (GfQG), Prof. Dr. Markus Bassler (Rehazentrum Oberharz, DRV Braunschweig Hannover)

Projektleiter-EMail: nuebling@gfqg.de, schmidt@gfqg.de, markus.bassler@drv-bsh.de

Laufzeit: 01.07.2012 – noch offen

Themen: Psychosomatische Rehabilitation, Basisdokumentation, Routineassessment, Qualitätssicherung

Hintergrund

Das Thema standardisierte (Routine-)Diagnostik ist in der Psychosomatik seit mindestens 25 Jahren ein Dauerbrenner. Bisher besteht kein Konsens, welche Dimensionen und Verfahren zur Diagnostik, zur Schweregradmessung bzw. zur Therapieverlaufs- und Ergebnismessung von psychischen Erkrankungen herangezogen werden sollen (müssen). Das Thema ist mit mannigfaltigen Entscheidungsproblemen verbunden (z. B. bezüglich Art, Inhalt, Umfang des Assessments, Erhebungsinstrumente). Eine wichtige neue Grundlage für den Einsatz eines Routine-Assessments ist, dass der Einsatz geeigneter Assessmentverfahren bei Aufnahme und Entlassung als Qualitätsindikator für die BAR gilt (BAR-Kriterienkatalog, Kap. 9). Dort wird gefordert, dass Rehabilitationseinrichtung weist nach, dass bei Aufnahme und Entlassung der Rehabilitanden zur Ergebnismessung jeweils systematisch und regelhaft der Einsatz von geeigneten Assessments erfolgt. Grundlagen für aktuelle Entwicklungen sind einige, vor allem im Bereich der psychosomatischen Rehabilitation entwickelten Basisdokumentations- sowie auch umfassendere Assessmentsysteme. Als Basisdokumentationen sind vor allem zu nennen das BEDOK-System (Schmidt & Nübling, 1989), die AHG-Basisdokumentation (Zielke, 1994), die DKPM-Basisdokumentation (Broda et al., 1993), die Psy-Bado (Heuft & Senf, 1998) oder die Psy-Bado-PTM (Tritt et al., 2003). Umfassendere Diagnostik/Assessment-Systeme für die Psychotherapie/Psychosomatik sind z.B. das Berliner Dokumentationssystem (Rudolf, 1981), das Dokumentationssystem Klinik Grönenbach (Mestel et al., 1995), das PRL-System Fachklinik Bad Dürkheim (Gönner & Bischoff, 2002) oder Dokumentationssystem der Kliniken Schömberg, Gengenbach u.a. (Schmidt & Nübling, 2003). Alle Systeme waren oder sind in vielen Einrichtungen gut etabliert. Vor allem die Assessmentsysteme arbeiten allerdings vorwiegend mit lizensierten Tests, sind also auf die Dauer teuer und umständlich in der Handhabung (z.B. was die Kombination mit eigenen und/oder nichtlizensierten Verfahren angeht). Dies war ein Grund, ein neues System zu konzipieren und zu erproben.

Methodik

Mit „Routine-Assessment Psychosomatik“ (RAP) sollte ein hinreichend umfassendes und zugleich kostengünstiges Dokumentationssystem für die Psychosomatische Rehabilitation konzipiert und erprobt werden. Die Entwicklung wurde von der Deutschen Gesellschaft für Klinische Psychologie und Psychosomatische Rehabilitation (DGPPR) und der Deutschen Rentenversicherung Braunschweig-Hannover unterstützt und begleitet. Folgende Aspekte standen für die Konzeptualisierung bzw. die Entwicklung des RAP im Vordergrund:

  • Relevanz für die Psychosomatik
  • Reha-Relevanz I - ICF-Orientierung
  • Reha-Relevanz II - Beruflicher und sozialmedizinischer Bezug
  • Relevanz für Evaluation und Qualitätssicherung
  • Messzeitpunkte und Datenquellen: zwei Basis-Messzeitpunkte (Eingangs- und Abschlussmessung), optional weitere Messungen (z. B. Katamnese); Datenquellen vor Rehabilitanden sowie in kleinerem Umfang die Behandler (Ärzte/Psychologen)
  • Unmittelbare Nutzungsmöglichkeit der Daten: EDV-Umsetzung, aufwandsarme und zeitnahe Generierung psychometrischer Ergebnisse für die klinische Praxis
  • Verwendung lizenzfreier Verfahren

Überblick zu den eingesetzten Verfahren siehe Tab. (die Zahlen in Klammer beziehen sich auf die Literaturangaben in Nübling et al. 2018; die Tabelle ist dort entnommen).

Im Bereich Selbstbeurteilung durch Patienten/Rehabilitanden wurden folgende Verfahren ausgewählt:

  • HEALTH-49 - Hamburger Module (Rabung et al. 2007; Rabung et al. 2009): 49 Items. Umfassendes, generisch und ökonomisch angelegtes Instrument zur Erfassung allgemeiner Aspekte psychosozialer Gesundheit. 9 Skalen: 1. Somatoforme Beschwerden, 2. Depressivität, Phobische Ängste, 4. Psychisches Wohlbefinden, 5. Interaktionelle Schwierigkeiten, 6. Selbstwirksamkeit, 7. Aktivität und Partizipation, 8. Soziale Unterstützung, 9. Soziale Belastung.
  • ISR - ICD-10-Symptom-Rating (Tritt 2015): 29 Items. An der ICD-10 orientierter Fragebogen zur Erfassung der psychischen Symptomatik und deren Schweregrad. 6 Skalen: 1. Depression, 2. Angst, 3. Zwang, 4. Somatisierung, 5. Essstörungen, 6. Zusatzskala. Cut-off-Wert Gesamtskala für schwere Symptombelastung: ISR-Ges≥1,7.
  • BDI II - Beck-Depressions-Inventar (Hautzinger et al. 2009): 21 Items. Eindimensionales, international bewährtes klinisches Instrument zum Einsatz bei depressiven Patienten oder bei Verdacht auf Vorliegen einer Depression. Erfassung des Schweregrades einer depressiven Symptomatik. Cut-off für mittelschwere Depression: BDI > 20, für schwere Depression BDI > 28.
  • GB-10 - Skala zum gesundheitlichen Befinden (Schmidt et al. 2003): 10 Items. Einschätzungen von Aspekten der derzeitigen gesundheitlichen Verfassung (z. B. körperliches Befinden, seelisches Befinden, Leistungsfähigkeit, Belastbarkeit, Entspannungsfähigkeit, Selbstvertrauen). Range: 5 - 50.
  • ICF-AT 50 Psych - Aktivitäten und Teilhabe bei psychischen Störungen (Nosper 2008): 50 Items. ICF-basiertes Rating-Instrument zur Erfassung potentieller Einschränkungen bezüglich Aktivitäten und Teilhabe. 6 Skalen: 1. Anforderungen erfüllen, 2. Soziale Beziehungen und Aktivitäten, 3. Verbale Kompetenz, 4. Fitness und Wohlbefinden, 5. Nähe in Beziehungen, 6. Soziale Rücksichtnahme.
  • HAQ - Helping Alliance Questionnaire (Bassler et al. 1995; Nübling et al. 2017b): 11 Items. Fragen zur therapeutischen Beziehung und zu Prozessmerkmalen. 2 Skalen: 1. Beziehungszufriedenheit, 2. Erfolgszufriedenheit.
  • WS - Würzburger Screening (Löffler, S., Wolf, H.D., Gerlich, C., Vogel, H. 2007): 9 Items. Kurzfragebogen zur Erhebung von beruflichen Problemlagen sowie des Bedarfs an berufsorientierten Rehabilitationsmaßnahmen. Beim WS wird für die Indikation Psychosomatik ein Cut-off von für die Skala SE von 2 für eine negative Erwerbsprognose empfohlen.
  • SIBAR - Fragebogen zur beruflichen Belastung (Bürger und Deck 2009): 9 Items. Kurzfragebogen zur Abschätzung sozialmedizinischer Risikofaktoren (Frühberentungsrisiko). Ein Bedarf an berufsbezogenen Interventionen wird bei einem Skalenwert ≥ 8 angenommen. Der SIBAR-Index ist gut in der Lage, Frühberentungen und die Wiedereingliederung ins Erwerbsleben nach der Rehabilitation vorherzusagen.
  • DIAMO - Diagnostikinstrument für Arbeitsmotivation (Fiedler 2006; Ranft et al. 2009): 57 Items. Das Instrument bildet die berufliche Motivationsstruktur von Rehabilitanden ab, so dass Stärken und Schwächen identifiziert werden können. Drei zentrale Konzepte: Motivationales Selbstbild (MS), Motivationale Handlungsentwürfe (MH) und Motivationale Passung (MP), denen insgesamt 10 Skalen zugeordnet sind.
  • ZUF-8 - Fragebogen zur Messung der Patientenzufriedenheit (Schmidt et al. 1989): 8 Items. Eindimensionales Zufriedenheitsmaß, welches die allgemeine bzw. generelle Zufriedenheit mit der erhaltenen Reha- bzw. Klinikbehandlung erfasst. Range: 8 – 32, Cutoff für mangelnde Zufriedenheit: 23 (Kriz et al. 2008).
  • BESS / VM10 – Veränderungsskalen (Schmidt et al. 2017b; Schmidt et al. 2017a): 5 bzw. 10 Items umfassende Skalen, die direkte Veränderungseinstufungen der Patienten umfassen. Range:
  • B-PFB-A - Basis-Patientenfragebogen – Aufnahme: 40 Items. Demografische und berufliche Merkmale, Problembereiche, Vorbehandlungen, Gesundheitsverhalten, Behandlungsempfehlung.
  • B-PFB-E - Basis-Patientenfragebogen – Entlassung: 13 Items. Fragen zur Behandlung / Reha-Maßnahme und deren Bewertung.

Die Assessmentseite der Fremdbeurteilung durch Therapeuten wurde demgegenüber kurz gehalten. Hier werden neben den Schweregradeinschätzungen (GAF, GARF) allgemeine Variablen im Sinne einer Basisdokumentation (B-TFB-A und B-TFB-B) eingebunden.

  • GAF - Global Assessment of Functioning (Sass 2003): 1-Item-Skala zur globalen Erfassung des Funktionsniveaus einer Person (10 Abstufungen). Der Zeitraum der Beurteilung bezieht sich auf die letzten 7 Tage. Cutoff für „ernsthafte Beeinträchtigung“ GAF < 50.
  • GARF – Globales Funktionsniveau von Beziehungen (Stasch, M., Cierpka, M. 2006): 1-Item-Skala zur globalen Erfassung des Funktionsniveaus des Beziehungsumfeldes, in dem Personen leben und in dem ihre Probleme auftreten. Die Skala ist in 5 Funktionsniveaus untertei Cutoff für „unbefriedigende Beziehungen überwiegen“ GARF < 60.
  • B-TFB-A - Basis-Therapeutenbogen – Aufnahme: 25 Items. Allgemeine Angaben zum Patienten, Einweisungsdiagnosen (ICD-10), Beeinträchtigungen, Erkrankungsdauer, Vorgeschichte, Medikation bei Aufnahme, Motivation, sonstige Einschätzungen.
  • B-TFB-E - Basis-Therapeutenbogen – Entlassung: 20 Items. Allgemeine Angaben zum Patienten, Entlassungsdiagnosen (ICD-10) und aktuelle Einschätzungen, allgemeine Beurteilung des Behandlungsergebnisses, Behandlungen/KTL-Leistungen (Art und Anzahl), Medikation, Nach- und Weiterbehandlung.

Die vier B-Fragebögen orientieren sich inhaltlich an der PsyBado (Heuft 1998) bzw. PsyBado-PTM [6]. Einige Items wurden aus methodischen Gründen modifiziert, andere stammen aus eigenen Basisdokumentationen bzw. Evaluationsstudien (u.a. (Nübling et al. 2004; Nübling et al. 2015; Nübling et al. 2017a; Nübling et al. 1999; Nübling, R., Schmidt, J. 1998; Schmidt et al. 2014; Schmidt et al. 1992; Schmidt et al. 2000; Schmidt et al. 2003)

Tab. 1: RAP-Methodik/Design

Ergebnisse

Stichprobe

An der etwa 4-jährigen Pilotphase beteiligten sich bei Aufnahme in die Kliniken n =9.608 stationäre Rehabilitanden, maximal n = 8.805 (91,6%) hatten die Fragebögen vor Entlassung bearbeitet. Eine Übersicht über Merkmale der Stichprobe gibt Tab. 2. Sie ist typisch für eine psychosomatische Klinik, in der hauptsächlich (ca. 90%) Rehabilitanden einer regionalen (Arbeiter-)Rentenversicherung behandelt werden: vergleichsweise hoher Männeranteil (52%), niedriger Schulabschluss (40% Hauptschule), hoher Anteil „einfacher“ beruflicher Sozialisation (54% Lehre, 57% Arbeiter) und eher niedriges Einkommen (72% unter 2000€ netto). Bei ca. 20% der Rehabilitanden steht ein Rentenbegehren im Hintergrund, knapp die Hälfte ist bei Aufnahme arbeitsunfähig, 33% mehr als 12 Wochen vor der Reha. Die mittlere stationäre Behandlungsdauer liegt bei M=33.2 (SD=6.9) Tagen.

Prä-post-Unterschiede

Abb. 2 zeigt die Mittelwerte der Skalen der Hamburger Module (HEALTH-49, [40,41]), die auf deutliche Belastungen der untersuchten Rehabilitanden bei Aufnahme hindeuten. Im Vergleich zu Patienten der primärärztlichen Versorgung (n=5125) liegen die Abweichungen im Effektstärkebereich zwischen ES= 0,29 (soziale Unterstützung) und ES = 1,73 (Wohlbefinden; durchschnittlich über alle 10 Skalen: ES=1,32). Demgegenüber ist die Stichprobe gegenüber der aus 12 anderen psychosomatischen Rehabilitationskliniken (n=1523) weitgehend vergleichbar (vgl. auch Tab. 2).

Abb. 1: Ergebnisse HEALTH-49

Tab. 2: Ergebnisse Prä-Post-Effektstärken

Ausblick

Das entwickelte Routine-Assessment Psychosomatik erfüllt die wesentlichen Kriterien: a) Therapieschulen übergreifend einsetzbar b) relevant für Psychosomatik und c) für die Rehabilitation, d) lizenzfrei/ kostengünstig und e) psychometrisch überprüft. Je nach technischer Ausstattung und Zielrichtung stehen eine Software oder eine scannerlesbare Paper-Pencil-Version zur Verfügung. Erprobung erfolgt derzeit in zwei Kliniken der DRV BSH, weitere Kliniken werden nach der Erprobungsphase einbezogen, wodurch auch klinikvergleichende Analysen im Sinne von Benchmarks möglich werden. Für eine umfassendere Evaluation sind punktuelle Erweiterungen um einen Katamnesezeitpunkt geplant.

 

Literatur

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Bürger, W.; Deck, R. (2009): SIBAR - ein kurzes Screening-Instrument zur Messung des Bedarfs an berufsbezogenen Behandlungsangeboten in der medizinischen Rehabilitation. In: Die Rehabilitation 48 (4), S. 211–221. DOI: 10.1055/s-0029-1231062.

Fiedler, R. (2006): Diagnostik von Arbeitsmotivation bei Rehabilitationspatienten. Konzeptualisierung, Operationalisierung, Strukturanalyse und Kreuzvalidierung neuer Skalen ; (DIAMO: Diagnostikinstrument für Arbeitsmotivation). Dissertation. Münster.

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Tritt, Karin (2015): ICD-10-Symptom-Rating (ISR) - Das Handbuch zum Fragebogen. München: neobooks Self-Publishing.