Interdisziplinäre Schmerztherapie in der orthopädischen Rehabilitation (ISOR) – Kurz- und längerfristige Behandlungsergebnisse

Finanzierung: öffentlich/DRV Rheinland-Pfalz

Projektleiter: Dipl. Psych. David Kriz, Dr. Jürgen Schmidt (GfQG), Dr. Michael Keck, Dr. Andrea Zucker (Drei-Burgen-Klinik Bad Münster am Stein)

Projektleiter-EMail: kriz@gfqg.de, schmidt@gfqg.de, michael.keck@drv-rlp.de.

Laufzeit: 01.06.2008 - voraussichtlich 30.06.2010

Themen: Orthopädische Rehabilitation, Schmerztherapie, psychische Komorbidität

Hintergrund

Schmerzen gehören zu den häufigsten Gesundheitsstörungen. Am häufigsten sind Rücken- und Kopfschmerzen, gefolgt von Abdominal-, Brust- und Gesichtsschmerzen. Schmerz ist die teuerste aller Krankheiten in Deutschland (Dietl & Korczak, 2011) und Schmerzpatienten gelten als „Sorgen-kinder“ unseres Gesundheitssystems. Als chronischer Schmerz wird in der Regel ein Schmerzzustand bezeichnet, der länger als sechs Monate lang dauernd oder wiederkehrend besteht (vgl. Dietl & Korczak, 2011). In der ICD-10-Klassifikation werden chronische Schmerzen im Sinne anhaltender Schmerzstörungen unter F44 und F45 beschrieben. Nach Angaben der Deutschen Schmerzliga (2010) leiden in Deutschland etwa 12 – 15 Millionen Menschen unter chronischen, länger andauernden oder wiederkehrenden Schmerzen. Mit diesem Problem steht Deutschland nicht alleine. Eine internationale Studie zur Prävalenz- und Versorgungssituation von Schmerzpatienten, die 2003 in 15 europäischen Ländern und in Israel durchgeführt wurde, zeigte, dass 19 % der Befragten angaben, unter chroni-schen Schmerzen zu leiden (vgl. Dietl & Korczak, 2011). Schmerzpatienten verursachen enorme volkswirtschaftliche Kosten. Nach Angaben der Bundesregierung werden die volkswirtschaftlichen Kosten, die durch chronische Schmerzen entstehen, auf jährlich 20,5 – 28,7 Mrd. Euro geschätzt, wovon etwa 11,7 – 15,5 Mrd. Euro direkte Kosten (= Kosten der Behandlung, Rehabilitation, Medikamente) und 8,8 – 13,2 Mrd. Euro indirekte Kosten (= vorzeitige Berentung, Arbeitsunfähigkeit etc.) ausmachen (vgl. Deutscher Bundestag, 2003). Rückenschmerzen gehören aufgrund der hohen indirekten Kosten zu den teuersten Erkrankungen. Chronische Schmerzen sind in Deutschland häufig für Arbeitsausfälle und Frühberentung verantwortlich. Neben einer Einschränkung der Lebensqualität für die Betroffenen, sind sie eine große ökonomische Belastung für die Gesellschaft (vgl. Dietl & Korczak, 2011).

Angesichts dieser Fakten stellen Schmerzpatienten eine beträchtliche Herausforderung für das deutsche Gesundheitswesen – insbesondere auch für die medizinische (insbesondere orthopädische) Rehabilitation - dar. In zwei kritischen übersichtsarbeiten zur Ergebnisqualität der Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen (Hüppe & Raspe, 2003, 2005) erwies sich die konventionelle stationäre Reha – insbesondere was die Nachhaltigkeit der Effekte betrifft - allerdings als nur mäßig wirksam. Von der Deutschen Rentenversicherung Bund werden deshalb bereits seit 2001 über die konventio-nelle Reha hinausgehende Rehabilitationsleistungen mit einem verhaltensmedizinisch-orthopädi- schen Behandlungsschwerpunkt durchgeführt. Diese VMO-Konzepte zeichnen sich durch geschlossene Behandlungsgruppen im Bereich Psychologie/Psychotherapie und Bewegungstherapie / Sporttherapie sowie eine standardisierte Psychodiagnostik aus. Ergänzt werden sie durch eine engmaschige, optimal abgestimmte interdisziplinäre und multiprofessionelle Zusammenarbeit. Die Nützlichkeit dieser VMO-Ansätze wird zwischenzeitlich durch wissenschaftliche Untersuchungen gestützt, die nur geringe längerfristige Effekte nach absolvierter klassischer orthopädischer Rehabilitation, hingegen bessere Effekte nach absolvierter VMO-Rehabilitation nachgewiesen haben (Bethge & Müller-Fahrnow, 2008; Mangels, 2008; Mangels et al., 2008).

Vor diesem Hintergrund wurde in der orthopädischen Abteilung der Drei-Burgen-Klinik in Bad Münster (174 Betten, Hauptindikationen: Kardiologie und Orthopädie; Träger: DRV Rheinland-Pfalz) für die steigende Zahl von Patienten mit Schmerzsyndromen aus dem orthopädischen Bereich ein multimodaler Behandlungsansatz entwickelt und seit 2007 erprobt. Im Rahmen des sog. ISOR-Konzepts (= Interdisziplinäre Schmerztherapie in der Orthopädischen Rehabilitation), welches auf dem bio-psycho-sozialen Modell basiert, durchläuft der Rehabilitand ein aktivierendes Programm in einer geschlossenen Gruppe von 8 – 12 Personen über einen Zeitraum von 5 Wochen. Die zentralen Säulen des Konzeptes sind:

  • eine erweiterte Eingangsdiagnostik, welche Schmerz- und psychosoziale Diagnostik umfasst
  • Aeine verhaltenstherapeutisch fundierte Behandlung,
  • eine intensive Bewegungstherapie und
  • Interventionen zur Unterstützung des beruflichen (Wieder-) Eingliederungserhalts.

Hauptfragestellungen

Die Hauptfragestellungen waren:

  • Durch welche Merkmale sind die behandelten ISOR-Patienten der Drei-Buren-Klinik charakterisiert?
  • Welche längerfristigen Behandlungsergebnisse (12 Monate nach der Intervention) können beobachtet werden?
  • Gibt es Patientengruppen, die mehr und weniger von der Maßnahme profitieren?
  • Mit welchen Ausgangsmerkmalen stehen die längerfristigen Ergebnisse in Beziehung?

Methodik

Die ISOR-Studie ist eine naturalistische Beobachtungsstudie, in die konsekutiv 248 ISOR-Patienten einbezogen wurden, die im Zeitraum vom 26.08.2007 bis zum 15.12.2009 in die Drei-Burgen-Klinik aufgenommen wurden. Die Teilnahme an der Studie war freiwillig (schriftliche Einverständniserklärung). Realisiert wurde ein SGPP(single-group-pre-post)-Design mit zwei Haupterhebungszeitpunkten: schriftliche Datenerhebungen wurden zu Beginn der stationären Reha (A-Messung) und 12 Monate nach Entlassung (K-Messung) durchgeführt. Zusätzlich wurden Daten des einheitlichen DRV-Entlassungsberichts (z. B. Diagnosen, Behandlungsergebnis, sozialmedizinische Beurteilungen) in die Studie einbezogen.

Das Assessment umfasste u. a. Teile des Deutschen Schmerz-Fragebogen DSF (Pfingsten et al., 2007), die Hospital Anxiety and Depression Scale HADS-D (Herrmann et al., 1998), den Fragebogen zum allgemeinen Gesundheitszustand SF-12 (Bullinger & Kirchberger, 1998), den Marburger Fragebogen zum habituellen Wohlbefinden MFHW (Heda et al., 1999) und die Schmer-zempfindungs-Skala SES (Geissner & Schulte, 1996). Einige Messinstrumente wurden nur bei der A-Messung (FABQ, FBTM), einige bei beiden Messungen vorgegeben (z. B. HADS-D, SF-12, MFHW). Zur Veränderungsmessung wurden indirekte, quasi-indirekte und direkte Methoden (Kohlmann & Raspe, 1998; Schmidt et al., 2002, 2003) einbezogen. Im Rahmen der klassischen indirekten Verän-derungsmessung wurden Einzelitems aus dem Deutschen Schmerzfragebogen und die Skalen des SF-12, MFHW und HADS-D verwendet. Ein speziell entwickelter Nachbefragungsbogen (KFB-ISOR) ermöglichte zusätzliche direkte und quasi-indirekte Veränderungsmessungen. Die postalische K-Messung fand einheitlich 12 Monate nach Entlassung aus der Klinik statt. Angeschrieben wurden alle ISOR-Patienten, welche sich zur Teilnahme an der Studie bereit erklärt hatten.

Ergebnisse

Von 248 Patienten (54 % Männer, Durchschnittsalter: 49,9 Jahre) beteiligten sich 112 an einer schrift-lichen Nachbefragung (Rücklaufquote: 45,2 %). Die untersuchten 248 Patienten unterschieden sich in den Merkmalen Angst und Depression (gemessen mit HADS-D) bei Aufnahme sehr markant von „üb-lichen“ orthopädischen Patienten: sie waren psychisch wesentlich auffälliger und waren mit Patienten psychosomatischer Fachkliniken vergleichbar. Mehrheitlich lag bei Ihnen eine ausgeprägte Chronifi-zierung der Schmerzen vor.

Ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik berichteten knapp 50 % der Patienten von einem deutlichen bzw. großen persönlichen Nutzen der Maßnahme. Im Vorher-Nachher-Vergleich (Aufnahme vs. Nachbefragung) ergaben sich auf Gesamtgruppenebene geringfügige bis mittlere Effektstärken im Sinne von Besserungen - allerdings keine positiven Effekte bei den psychischen Parametern (HADS-Scores). Insgesamt zeigen die patientenseitig berichteten Behandlungsergebnisse eine beträchtliche Variabilität. Während für eine Subgruppe der Patienten erfolgversprechende Veränderungen objekti-viert werden können, tut sich bei anderen wenig. Tatsächlich verbergen sich hinter den mittleren Ef-fektstärken der Gesamtgruppe differentielle Verläufe für Subgruppen der Patienten, die teilweise mar-kant kontrastieren. Relativ kohärent kann beobachtet werden, dass stärker belastete / beeinträchtigte Patienten von der Maßnahme weniger profitieren als weniger belastete / beeinträchtigte Patienten. Auch scheinen das Bildungsniveau und Rentenvariablen (z. B. Rentenbegehren) die längerfristigen Behandlungsergebnisse mit zu beeinflussen. Auf Grundlage der Ergebnisse ergeben sich einige Konsequenzen für die Weiterentwicklung des Konzepts.

Publikationen

Zucker, A., Keck, M., Nübling, R. & Schmidt, J. (2011). Interdisziplinäre Schmerztherapie in der orthopädischen Rehabilitation (ISOR) - Erste Zwischenergebnisse zu längerfristigen Effekten. DRV-Schriften, Band 93 (S. 510-512). Berlin: Deutsche Rentenversicherung Bund.

Ergebnisbericht

Schmidt, J., Zucker, A., Keck, M. & Nübling, R. (2012). Interdisziplinäre Schmerztherapie in der Orthopädischen Rehabilitation (ISOR) – eine Studie zur Inanspruchnahme und zu längerfristigen Ergebnissen eines multimodalen Behandlungsangebots für Patienten mit Schmerzsyndromen. Prävention und Rehabilitation Prävention Rehabilitation, 24, 132-150.

Auf dieser Seite zitierte Literatur

siehe Ergebnisbericht